某建筑工程有限公司“10˙16”

一般起重伤害事故调查报告

2024年10月16日21时57分左右，硚口区古田路23号项目施工现场，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失147万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《湖北省安全生产条例》等有关法律法规要求，以及区领导批示精神，硚口区人民政府依法成立了由区应急管理局、区人力资源局、区公安分局、区总工会等部门组成的“某建筑工程有限公司‘10.16’一般起重伤害事故案”调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 

一、事故基本情况

（一）事故工程概况

事故工程总建筑面积7.14万 平方米，该工程于 2024 年4月正式开工，计划竣工日期2025年，至事发时已完成该工程量的60%。事发地点位于工地 5#楼前地面，事发时正在使用5#塔吊吊运建筑施工所需材料。

（二）事故单位基本情况

烟台某某建筑工程有限公司，注册时间：2019年，注册资金：贰佰贰拾万元经营范围：建设工程施工；许可项目：建设工程施工，施工专业作业，住宅室内装饰装修，城市建筑垃圾处置，建设工程勘察；建筑劳务分包，建筑物拆除作业等。

（三）设备和人员情况

塔吊概况：规格型号为QTZ250塔式起重机，出厂日期：2019年3月9日，额定起重力矩250吨·米，最大起重量12吨，机位编号：5#，该塔吊2024年8月31日安装检验为合格。

塔吊司机：张某燕，女，30岁，四川巴中人，持有《建筑施工特种作业操作资格证》，初次领证日期：2022年5月31日，有效日期：2024年4月12日至2026年5月31日，操作类别：建筑起重机械司机（塔式起重机）。

司索信号工： 刘某宏，男，21岁，湖北广水人，工作单位：烟台某某建筑工程有限公司，持有《建筑施工特种作业操作资格证》，初次领证日期：2024年7月1日，有效日期：2026年7月1日，操作类别：建筑起重信号司索工。

    刘某瑞，女，27岁，山东人，某建筑工程有限公司主要负责人，负责公司的全面工作。

刘某春，男，54岁，湖北广水人，某建筑工程有限公司项目负责人，负责施工范围的全面工作。

毛某雨，男，24岁，湖北广水人，某建筑工程有限公司项目管理人员，负责安全管理工作和日常沟通协调工作。

（四）死者基本情况

死者李某进，湖北仙桃人，身份证号码42900419XXXXXXX2597，工地杂工。

（五）当天天气情况

2024年10月16日，阴天，最高温度28℃，最低气温19℃，东南方风3级，日落时间17时50分，室外作业情况良好。

（六）事故现场勘验情况

事故现场位于施工工地5#塔吊前操场施工地面，距5#楼约20m处。10月17日9时左右，事故调查工作人员在现场勘验时，发现遗留钢材和散落的两个盘扣扣件，散落范围约为6.0m×4.8m，扣件的直径最大12cm、长25cm、重约3公斤。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

10月16日19时左右，某建筑工程有限公司安排司索信号工刘某宏、塔吊司机张某燕晚上在5#塔吊工作，主要任务是从工地东侧钢筋加工场所和建材堆放区向作业面吊运，19时40分塔吊司机张某燕攀爬至塔吊司机操作室，检查设备的安全情况并报告司索信号工刘某宏已准备好，司索信号工在材料堆放区准备吊起的钢筋整理好后，起钩吊运至作业区域，各项起吊工作正常。21时50分左右塔吊在吊运过程中突然坠落2个盘扣扣件，其中一个盘口扣件砸中下方作业人员李某的头部，事故发生后公司负责人刘某春立即用公司的车辆送往普爱医院（古田院区）全力抢救，因伤势过重于17日0时50分左右抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

 17日1时左右，接事故报告后，区应急局、区公安分局、区资建局、城建集团等单位立即赶往事故现场进行处置，积极做好善后工作。10月18日经多方协调双方最终达成赔付协议，家属已于当日安全离开武汉，返回老家安葬。

该起事故信息报送渠道畅通、信息流传及时、应急响应迅速、应急处置得当、善后处理合情合法。

三、事故原因和性质

事故调查组通过现场勘验、调查询问、查看资料以及综合分析，认定造成事故的原因如下：

（一） 直接原因

烟台某某建筑工程有限公司违规安排夜间塔吊作业，司索信号工刘某宏在作业过程中未认真检查吊物是否安全的情况下起吊，未确认吊臂旋转作业范围内是否有其他作业人员的情况下，违规指挥塔吊司机进行起吊，未落实“十不吊”安全要求是事故发生的直接原因。

（二） 间接原因

1、某建筑工程有限公司主体责任不落实，未严格检查和指导事故项目安全工作，对项目夜间塔吊作业未有效制止，项目安全管理缺位；夜间塔吊施工现场仅安排一名人员兼顾信号指挥和司索作业，不符合相关要求；未有效督促落实安全技术交底工作；在起吊前未认真检查吊物是否处于安全状态下起吊是事故发生的原因之一。

2、某建筑工程有限公司对从业人员的安全教育不落实，导致从业人员安全意识淡薄，自我防范意识差。施工现场管理混乱，未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患、未能制止从业人员违章指挥、冒险作业的不安全行为是事故发生的间接原因之二。

3、某建筑工程有限公司主要负责人刘某瑞安全生产职责不落实，未认真履行对施工现场有效管理职责，对从业人员违规安排塔吊作业失察；未督促施工现场安全管理人员到位履行职责是事故发生的间接原因之三。

（三） 事故性质

经事故调查组认定，某建筑工程有限公司‘10.16’一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

“烟台某某建筑工程有限公司”作为安全生产责任主体，未认真履行相关法律法规的规定，对从业人员安全教育培训不到位；隐患排查治理制度不完善，未有效及时排查整改存在的安全隐患；施工现场安全生产管理规定落实不到位，作业前未进行针对性的安全技术交底和落实现场安全管理规定，违反塔式起重机操作规程，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二款规定，对其予以行政处罚。

刘某瑞“某建筑工程有限公司”法定代表人，未认真履行安全生产主要负责人的职责，未对施工现场有效管理，对违规安排塔吊作业失察；事故隐患排查治理工作不落实对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十九条第一款的规定，对其予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

某建筑工程有限公司“10.16”一般起重伤害事故，充分暴露出塔吊施工现场管理混乱、安全监管不力、违反塔吊操作规程等方面存在的突出问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工安全生产管理，采取切实有效的措施防范类似事故发生，特提出如下防范和整改措施建议：

（一）压紧压实安全生产责任。建设行业主管部门要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，进一步压紧落实做细安全管理工作，对当前安全生产工作进行再部署、再检查、再落实。要紧盯建筑施工的机械起重作业、深基坑和高支模等重点工程，要全面梳理存在薄弱环节和问题，全面推进安全生产大检查和隐患排查治理工作，查漏补缺，完善各项工作措施，切实加强各类生产安全事故管控，确保安全生产形势平稳。

（二）切实做好起重吊装作业安全管理。事故项目各施工单位要做好项目安全管理工作，规范工程发包等市场行为，坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。各单位关键岗位人员必须严格做到在岗履职，切实加大项目施工现场日常安全检查，严格落实各项安全防范措施。要严格落实特种作业安全管理制度，塔吊司机、起重信号指挥司索等特种作业人员必须持证上岗并配齐到位，做好作业人员技术交底和安全教育培训工作，对机械施工等易坠落机具、材料要使用专用料斗进行吊装，采取稳妥的防坠措施。督促操作人员严格执行起重机械安全操作规程及“十不吊”要求，杜绝“三违行为”。

（三）强化施工现场安全监管工作。各施工单位要进一步加强建设领域安全检查和隐患排查治理工作，要全面检查分包单位现场施工、安全管理、教育培训及建章立制等工作落实情况。要坚持问题导向，突出项目管理薄弱环节和事故多发易发环节，重点防范起重伤害、高处坠落、物体打击、坍塌等事故发生。监理单位要深入开展事故隐患专项治理行动，要加大安全监理巡查检查力度，严格督促施工方落实现场安全措施和监理整改指令相关要求，确保事故隐患整改到位。