2025年9月4日16时55分，某广场二楼东侧楼梯间安装石膏隔板墙过程中，发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失58万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规要求，依法成立了由区应急管理局、区人力资源局、区公安分局、区总工会等部门组成的“某广场‘9.4’一般高坠亡人事故案”调查组，对事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，认定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位和个人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议，现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）维修安装情况

维修安装地点位于某广场二楼东边楼梯间旁，临时安装18.8平方左右石膏板隔墙，工期2天，完成后一次性付款。

某科技有限公司与某某装饰工程有限公司，签订了安全管理协议；某建筑工程有限公司对某广场的公区进行装修改造，签订了施工合同和安全协议，于6月5日已装修完毕并交付使用。

（二）死者基本情况

陈某，男，湖北蕲春人，身份证号：421126XXXXXXXX3815，湖北省蕲春人，是临时农民工。

（三）当天天气情况

2025年9月4日，白天小雨，最高气温36℃，最低气温28℃，南风3级。日落时间18时41分。

（四）勘验情况

2025年9月4日19时45分左右，事故调查工作人员到达现场勘验，现场有 0.5m×2.1m×4m的隔板墙，外侧地面摆放着安装工具及切割剩余石膏板，其隔板墙内侧放有2.8m高的人字梯及3块切割好待安装的石膏板。

二、事故发生经过、救援情况和善后处理情况

（一）事故发生经过和救援情况

2025年3月23日，王某某挂靠“某建筑工程有限公司”，对某广场的公区进行装修改造，于6月5日已装修完毕并交付使用。因临时要安装石膏隔板墙，2025年9月2日10点左右，“某广场”管理人员钱某电话联系临时装修包工头王某某，商洽石膏隔板墙安装委托事宜，王某某口头同意承揽该石膏隔板墙安装，承担全部的安全责任，且是单独的安装石膏隔板墙，并约定了项目工期安排及付款方式。

王某某安排临时木工陈某和临时现场管理兼施工助手杨某某进行施工。9月4日7时20分左右，杨某某率先到达安装施工现场，8时30分左右，临时木工陈某到达现场，2人商定分工后，随即启动石膏隔板墙安装作业。16时40分左右，进入隔板墙内侧由下向上铺设石膏板，由于安装上方石膏板需登高作业，16时55分左右，陈某在爬梯过程中，因身体重心偏移，导致梯子倾斜，杨某某虽然用力扶正梯子，但仍未能阻挡人字梯倾倒，陈某从2.8米人字梯上坠落（头部着地），杨某某立即呼救并拨打120，救护人员到达现场后，立即展开施救并送往医院抢救，因伤势过重，经抢救无效，于当日17时54分医院宣布死亡。

（二）善后处理情况

2025年9月4日19时30分，接到事故报告后，区政府、区应急局、区公安分局、街道办事处等单位立即赶往事故现场，积极协调处理善后工作，经多方协调于9月9日最终达成赔付协议，当日火化，并于10时10分离汉回原籍安葬。该起事故信息报送渠道畅通、信息流传及时、应急响应迅速、应急处置得当、善后处理合情合法。

三、事故原因和性质

事故调查组对这起事故进行了多方面的调查了解，询问事发现场有关人员，对事故现场进行了勘察，查阅了涉事人员资料、图片、询问笔录等。事故调查组对发生事故的原因进行了综合分析和讨论，认为造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

陈某（死者）无特种作业操作证进行登高作业，安全意识淡薄，在登高铺设石膏板中，违反安全操作规程，未按要求佩戴必要的劳动保护用品，在未采取任何安全防护措施情况下违章冒险登高作业是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.自然人王某某承揽石膏隔板墙安装施工，未依法保证安全生产所必需的资金投入，作业现场安全警示标识缺失，未按规定配发劳动保护用品，在不具备安全生产条件下安装施工是事故发生的间接原因之一。

2. 自然人王某某对安装现场监护管理不力，把关不严；对作业人员培训教育不到位，在未取得登高作业证的情况下安排施工；在未落实安全防范措施的情况下违规登高作业是事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

事故调查组通过对事故原因分析，认为该事故是一起因安全生产资金投入不到位，未能遵守安全操作规程，未穿戴必要的劳动防护用品，违章冒险登高作业而造成的一起生产安全责任事故。

四、事故有关责任人员和单位的处理建议

1.死者陈某，在从事登高作业过程中，违反安全操作规程，未穿戴必要的劳动防护用品，违章冒险登高作业，在本次事故中负主要责任。鉴于陈某在本次事故中死亡，免予责任追究。

2.自然人王某某承揽石膏隔板墙项目，未依法保证安全生产所必需的资金投入，作业现场安全警示标识缺失，劳动保护用品没有配发，对安装现场监护管理不严，安全教育不到位，违规安排没有取得特种作业证的陈某（死者）施工；未及时发现和制止未穿戴劳动保护用品（如安全带、安全帽等）登高违规行为，致使不具备安全生产条件而发生生产安全事故。王某某对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定给予行政处罚。

3.某管理有限公司企业主体责任落实不到位，未认真履行安全生产监管职责，未对某广场装修施工进行监督检查，未及时发现和制止无证上岗的违规行为，对事故发生负有监管责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法规要求，建议由某管理有限公司按照相关规定对责任人给予处理。

4.某某集团有限公司，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，没有做好施工现场统一协调和管理，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法规要求，建议由某某集团有限公司按照相关规定对责任人给予处理。

5.街道办事处未认真履行属地监管职责和《湖北省安全生产条例》第六条规定，未对某广场装修施工进行监督检查，未及时发现和制止无证上岗的违规行为，对事故发生负有监管责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法规要求，建议由街道办事处按照相关规定对责任人进行处理。

6.行业部门未按照《市安委办转发省安委办 省住建厅关于进一步加强小散工程及零星作业安全管理工作的通知》要求，对街道办事处辖区内的小散工程及零星作业监督检查责任压得不实，未严格落实行业监督管理，对事故发生负有责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法规要求，建议由行业部门按照相关规定对责任人进行处理。

五、事故防范和整改措施

“某广场‘9.4’高坠亡人事故”充分暴露出小散项目任意施工、监管不力等方面存在的突出问题，造成了一定的损失，涉事企业要认真汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产法律法规和规范的要求，认真履行安全生产责任，采取切实有效的措施防范类似事故，特提出如下防范和整改措施建议。

（一）严格落实安全生产管理制度。自然人王某某要深刻剖析本次事故发生的原因，特别是现场管理存在的不足，举一反三，采取切实可行的强有力措施，加强现场安全管理和安全投入，严格落实安全生产法律法规和规章制度。要严格雇用人员安全教育培训和安全技术交底，增强雇用人员自我保护意识和安全操作技能，坚决杜绝非法违法转包、分包、资质挂靠行为，及时纠正和制止违章作业、违章指挥等施工行为。

（二）加强安全生产责任制落实。涉事单位要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系的要求。党政“一把手”必须切实抓好安全生产工作，始终把安全生产摆在重要位置，加强组织领导，担负起本区域安全生产第一责任人职责，切实履行安全生产领导责任、监管责任，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的措施，完善各项安全管理制度，督促相关单位依法落实安全生产主体责任，确保安全责任到位。

（三）进一步落实安全生产企业主体责任。某某集团有限公司要严格落实租户装修的备案工作和资质审查工作，特别是对特种作业人员持证上岗情况检查，做到“无证不上岗、上岗必有证”的要求；要加强对园区内装修改造等施工项目安全生产的监督管理，根据《市安委办转发省安委办 省住建厅关于进一步加强小散工程及零星作业安全管理工作的通知》要求，严格落实企业主体责任，小散工程及零星作业在开工前，必须到监管部门进行施工项目信息登记，自觉接受安全监管指导，确保不再发生高坠事故。

（四）扎实开展安全生产事故警示教育。相关单位要以这起事故为典型，扎实开展警示教育，采取有效措施，建立健全安全监管责任体系、安全风险管控和自查自改自报的隐患排查治理体系，全面夯实基层工作基础、深化拓展各界参与监督，力争实现小散施工项目安全工作常态化、规范化、制度化，提升安全生产工作水平，预防类似事故再次发生。

（五）强化信息报送工作，做好应对各类突发情况的准备。各街道和各部门要严格执行24小时政务值班和信息报告制度，强化应急预案和演练，做好救援队伍、物资、装备等各项应急准备。各专业应急救援队伍要始终处于临战状态，前置救援力量，确保一旦出现险情能够有力有序有效处置。